PBL課程引進中國大陸地區不到十年，許多醫學院校也就是近五年才開展的，大家都知道目前的醫學教育模式出現了很多問題，包括在授課方式上基礎醫學與臨床醫學脫節，理論課與實踐課脫節，學生學習的主動性和自覺性不足，知識面狹窄、臨床思維訓練嚴重缺乏等等問題。基於問題的學習從理論上是可以很好地彌補這些問題的，歐美國家的實踐也證明了這一點。

但是，目前在國內由於PBL仍然是個新生事物，相關的培訓教材也比較缺乏，課程內容水平參差不齊，有不少與臨床實踐脫節；另一方面，PBL課程的老師主要是臨床一線醫師，雖然他們臨床經驗豐富，但是教學經驗往往不足，不是太了解學習曲線，針對不同學習階段的學生應該如何啟發式的教學沒有人指導。也就是說在PBL課堂裡指導學生的老師們本身也需要有人給予指導。

當然，國內現在仍缺乏這方面的教材，臨床個案教材是自己摸索出來的。

但是，PBL這艘大船終究開動了，經過三年的教學，我個人有一些體會和認識想與大家交流，有些想法也不夠成熟，希望大家多提意見。

1.PBL課程什麼時候開展比較好？

許多老師反映在大二就開始PBL教學，由於許多同學的醫學知識還不足，往往無法深度參與討論，因此建議從大三開始進行PBL課程，持續到大四。

對此我的看法卻相反，我認為這個課程越早開始越好。理由有以下幾個：

1. 大二期間醫學課程較少，學生的時間較為充裕，學生們製作PPT和寫文章可以投入更多時間；而大三大四以後課程增加，同學們投入PBL的時間會與其他學習時間起衝突，作業的品質有可能無法保證。

   
   

2. 大一下學期開始接觸的醫學基礎課程，例如解剖學、生理學、生物化學比較抽象，同學們學習起來比較辛苦，而且很多同學並不知道學習這些有什麼用，因此後期學習臨床知識以及臨床見習實習時，往往早把這些基礎課程遺忘了。 PBL課程就是透過具體的個案加深同學們基礎課程的理解和實際應用，同時增加學習興趣，提高學習效率。

   
   

3. PBL課程的關鍵是教導同學們有效的臨床醫學思考能力，包括觀察力、分析推理能力、想像力等等，這些能力的培養也是越早越好的。

2. PBL課程的內容設置

很多老師會反映有些課程內容不貼合臨床實際，例如第一節PBL課裡一個新聞工作者因為揭露政治黑幕而遭到劇毒藥刺殺的故事。由於絕大多數臨床醫生在日常工作中是從來沒有遇到過這樣的事件的，臨床的老師們也無從下手去討論這樣的病例，因此希望調換一些從臨床挖掘的病例（參考《如何上好第一節PBL課程》）。

我在最初的時候也是這麼想的，第一次接觸PBL的時候，我也不知道要如何下手，畢竟也沒有接受過訓練。但經過這三年的課程，接觸過三屆的同學，我發現在與同學互動過程中。逐漸受到啟發，並且發現這堂課其實非常好。我專門有一篇文章就還原了當時的上課情景。其實，我發現這節課效果可以很好，因為文章裡提供了很多信息，可以讓人從不同角度進入。例如，這個故事裡有諜戰片色彩，讓同學們有代入感；故事裡有很多細節，可以讓同學學會捕捉線索；在疾病描述上，故事雖然簡單，但也能讓同學學會抓住疾病的特點，透過心智圖推演出可能的疾病以及相關間的關係。

反之，我學得大三上學期的有些課程內容就不太好，如《上腹痛的王先生》提供的細節描述和相關的檢驗檢查結果以及病情的演變，等等細節方面都不是很完美。因此PBL課程設定要設定足夠的資訊量，老師可以從中啟發學生去思考。

當然，PBL的課程最好盡可能與臨床實際相結合，而實際上我們在臨床上遇到的許多病例品質很高，能夠很好地啟發同學們思考。需要我們臨床老師在學習歐美國家教材的基礎上，製作出適合我們國情的教材。

3 PBL的老師要如何培訓

PBL課程中雖然學生是課程的主體，是他們在圍繞著課程裡的內容逐漸展開，但是老師卻在其中起著至關重要的作用，他主導著課堂的節奏和討論的方向，調動課堂的氣氛，鼓勵和表揚積極討論的同學，高調評價有新意和創意的想法，鞭策和激勵內斂和害羞的同學。

不過由於臨床老師限於各自的臨床專業，如果是自己專業討論的話題，可能還好從專業角度去引導同學，如果是其他專業可能自己也不了解，在課堂上就難以有效指導同學。同時，不同老師看問題的角度、個人經驗和知識程度範圍不一，對同一主題可能會有不同的看法，如何在備課時進行有效討論，達到觀點的相似性呢？

我設想的PBL老師培訓不需要專門接受特定上課培訓，而是大家一起腦力激盪。每節課之前，大家花一個小時坐下來，由這節課裡的相關專業的老師來做“老師”，其他人做“學生”，大家就如同學生們一樣發言，由一個人做相關記錄。 「老師」根據本專業特質進行相應的指導和說明，而「學生」們則把自己所能想到的問題都提出來，輪番轟炸，把問題越挖越深，這樣才能把相關問題搞清楚透徹。

在實際課堂上，每一堂PBL課都是獨一無二的，因為不同學生的認識、思考和反應都不可能一樣，因此老師要根據具體情況隨機應變。而且課堂形式也未必一定是刻板的，僵化的，而應該是靈活多變的，能調動大家參與熱情的課堂，甚至可以有表演。